受講生のお名前（漢字）をご記入ください。
※ お申込者様が受講される方でない（例えば、保護者の方のお名前でお申込いただいた）場合は、受講生本人の個人情報をご記入ください。
受講生のお名前をカタカナでご記入ください。
受講生のご年齢（お申込時点）をご記入ください。
受講生の合致する属性（お申込時点）をご記入ください。
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留学エージェントを利用している場合は、利用しているエージェント名をご記入ください。利用していない場合は、「利用していない」をご記入ください。
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出身高校名（在籍高校名）・出身大学名（在籍大学名）をご記入ください。既卒または在籍中であるかもご記入をお願いします。高校・大学に進学していない場合は、「在籍していない」とご入力ください。
イタリア医学部を過去に受験した場合は、その経緯と受験大学・合否（点数）などをできるだけ詳しくご入力ください。受験されたことがない場合は、「受験したことがない」をご入力ください。
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任意事項ではありますが、高校卒業（もしくは中学校卒業）から現在までの簡単な経歴をご記入いただけれると、より詳細なアドバイスが可能となります。
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